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Le sinus naso-palatin

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Le sinus naso-palatin de Louis XIV (1685) :
essai de reconstitution paléo-pathologique

Par
Stanis Perez, Xavier Riaud

La question n’est pas neuve : que peut-on savoir d’un événement pour lequel il n’existe qu’une seule source, réputée fiable mais issue d’un témoin indirect ? Cette problématique se pose tout particulièrement pour l’épisode méconnu de la fistule naso-palatine de Louis XIV en 1685. La solution de facilité consisterait à nous en remettre à la probité de l’auteur, le premier médecin du roi, Antoine Daquin dont le récit n’a jamais été soupçonné de partialité exagérée ou de censure absolue. La source elle-même, le journal de la santé du roi, n’était pas destinée à être publiée ou diffusée dans un cercle aussi restreint fût-il. Document personnel, exclusif du médecin royal et de son patient, il pouvait tout dire et tout décrire sans que quiconque en fût réellement informé. Par ailleurs, le savoir chirurgical contemporain éclaire, avec un intérêt indiscutable, la relation de Daquin et rend possible une reconstitution médicale de l’événement.


Reconstitution


En 1685, Daquin évoque, quelques lignes après le début de sa narration, « la mauvaise disposition de sa mâchoire supérieure du côté gauche, dont toutes les dents avaient été arrachées ». Formule elliptique s’il en est, et qui sert de préambule à la description d’une fistule naso-palatine, entendons un sinus entre la mâchoire et le nez par lequel les liquides bus par le roi avaient tendance à couler. La singularité du mal est renforcée par l’évocation de son origine : « Ce trou s’était fait par l’éclatement de la mâchoire arrachée avec les dents (…). » L’orifice se serait carié (ce qui signifie que le laps de temps entre l’intervention et le début de la carie de la paroi palatiale n’est pas négligeable) et un sinus serait apparu, parallèlement à une mauvaise odeur engendrée par un écoulement de « sanie », entendons d’une matière purulente.


Qu’est-ce qu’une Communication Bucco-Sinusienne (CBS) ? Une CBS est une porte ouverte entre la cavité buccale et le sinus maxillaire qui est juste au-dessus du maxillaire. Elle est le plus souvent la conséquence d’une extraction, voire de plusieurs, des dents du haut (prémolaires, molaires) dont les apex baignent dans le sinus. Ici, toutes les dents du maxillaire gauche ont été enlevées avant janvier 1685. Toutes ? Lesquelles ? Rien n’est précisé sur l’étendue de l’édentement. Rien n’est également précisé quant aux dates des extractions. Ont-elles été réalisées en une seule fois ou au cours des années ? Rien n’est précisé.

Une CBS n’est pas considéré aujourd’hui comme une faute, mais comme un aléa thérapeutique. Tout au plus, découle-t-elle d’un acte traumatique, mais elle est inévitable si les racines dentaires sont dans les sinus. Avons-nous des renseignements sur la question concernant Louis XIV ? Oui.

En 1689, le 26 et le 27 juin, le roi se plaint d’un mal aux dents. Chose étonnante, il semble que son mal soit la conséquence d’un rhume qui une fois guéri, voit les maux de dents disparaître. En fait, lorsque les racines dentaires baignent dans les sinus maxillaires attenants, il est fréquent lors d’un rhume, d’avoir des lourdeurs aux dents si vives qu’elles en génèrent des douleurs. Ces deux jours donc, « le roi se plaignit du mal de tête, avec pesanteur, contre son ordinaire, non sans quelque soupçon de fièvre, qui se dissipa bientôt, ayant observé que c’était l’effet d’un rhume et d’un catarrhe à la tête, qui, ayant pris son cours par le nez, excita un peu de douleur à la mâchoire supérieure, et fit cesser en même temps et le mal de tête et la pesanteur. » Le lendemain, tout est rentré en ordre. On a ainsi la preuve que les dents de Louis XIV baignaient dans le sinus maxillaire probablement droit, puisqu’il n’y a plus rien à gauche.

Il est très fréquent d’avoir des patients dans nos cabinets qui consultent pour des douleurs dentaires alors qu’ils sont enrhumés. Tous les examens dentaires et buccaux sont négatifs. Ils se soignent et tout rentre en ordre assez rapidement. Généralement, une sensation de lancinance, de lourdeur plus ou moins aigue est ressentie au niveau des molaires, quelquefois des prémolaires supérieures, souvent d’un seul côté qui correspond au sinus infecté.


Intervention


Pour guérir le roi de cette fistule (dont les dimensions nous sont inconnues), on a recours au « bouton de feu », entendons à l’application d’un petit instrument à bout rond et chauffé à blanc. L’objectif était de cautériser le sinus à chaud, en ayant pris soin de désinfecter la région à l’aide d’un gargarisme légèrement alcoolisé et surtout parfumé à défaut d’être complètement antiseptique. Opération douloureuse entre toutes puisque aucune méthode d’anesthésie locale n’existait alors. Elle est pratiquée le 10 janvier 1685 par « l’opérateur pour les dents » du roi, un dénommé Dubois dont on reparlera. Le « bouton de feu » est appliqué à quatorze reprises par le praticien, une précision de Daquin qui est loin d’être gratuite.


Que sait-on de la technique employée par Dubois ? Le grand traité de Pierre Dionis (Cours d’opérations de chirurgie démontrées au jardin royal), premier médecin de Mme la Dauphine, mérite examen. Au sein des dix démonstrations chirurgicales que contient l’ouvrage, la 7ème concerne la sphère oro-faciale.

Aucune mention n’est faite dans son livre à la CBS de Louis XIV, ni au traitement d’une CBS en général. Il est signalé l’instrument spécialement fabriqué par Dubois pour extraire les dents du roi (p.617) : « Une sorte d’élévatoire… » Il signale que tous les instruments « d’hygiène dentaire » royaux sont en or (p. 609).

La cautérisation systématique est préconisée pour l’ablation d’un polype nasal, les caries dentaires occlusales, l’ablation partielle ou totale de la luette, dans certains cas de becs de lièvre importants pour assainir la peau avant sutures et surtout, pour les ulcères nasaux. Dionis considère-t-il une CBS comme un ulcère nasal ? Il n’en fait pas mention.

En traitement post-extractionnel, Dionis recommande : un morceau de charpie pour assurer l’hémostase, des gargarismes avec de l’oxycrat après l’extraction, des bains de bouche tout le reste de la journée, avec de l’oxycrat et du vin tiède.


Une source plus tardive, mais qui peut éclairer rétrospectivement les connaissances chirurgicales de l’époque, peut être étudiée. Il s’agit du traité de Pierre Fauchard, Le chirurgien-dentiste ou Traité des dents (1728), œuvre collectant tout le savoir dentaire de l’époque, toutes disciplines confondues.

Un constat : les rapports anatomiques des molaires supérieures avec le sinus maxillaire sont parfaitement connus. Il ne mentionne Louis XIV que pour signaler qu’il avait des dents à la naissance.

Une référence y est faite p. 124 (tome 1) à Valsalva (1666-1723), médecin anatomiste italien qui a mis au point une manœuvre qui porte son nom, décrite en 1704 dans son livre De Aure humana. Cette manœuvre d’équilibration de la pression entre l’oreille externe et l’oreille moyenne est employée en plongée sous-marine notamment, mais aussi, encore de nos jours, pour objectiver une CBS suite à une extraction, dans nos cabinets.

Le patient garde la bouche ouverte, se pince le nez et souffle par le nez. Si des bulles sortent de l’alvéole, alors, il y a une CBS. Cette manœuvre était-elle connue en 1685 ? Rien ne l’atteste.

Fauchard recommande les mêmes bains de bouche en post-extractionnel que Dionis. De même, en cas de « carie » du maxillaire (pp. 215-216 (tome 1)). Sur l’os carié, il recommande l’application d’esprit de vin dans lequel de l’iris de Florence et de l’euphorbe ont été infusés ou encore l’application d’essence de girofle et de cannelle.

Le même auteur évoque une CBS consécutive à une extraction et ses suites (pp. 242-243 (tome 1)). Il recommande l’application d’un obturateur du palais de sa fabrication. Fauchard en a créé 5 sortes, car il estime que la chirurgie n’a pas donné les résultats escomptés (voir chapitres XX, XXI, XXII, XXIII du tome 2, pp. 285 à 331 : description des obturateurs palatins fabriqués par Fauchard).

De plus, Fauchard relate le cas d’une « brèche au maxillaire supérieure » suite à l’extraction d’une grosse molaire, colmatée par une petite plaque de plomb ovale confectionnée à partir d’une balle de mousquet (p. 265 (tome 1)).

Il évoque encore des bris d’alvéoles au maxillaire supérieur, ce qui pourrait impliquer de façon sous-jacente, mais n’est pas mentionné par Fauchard, une CBS (pp. 173-174 (tome 2)).

Enfin, Fauchard affirme, par ses techniques, n’avoir jamais connu de bris d’alvéole, avec les complications qui en découlent (p. 181 (tome 2)).


Toutefois, l’opération de Dubois n’a pas réussi du premier coup. Une nouvelle intervention s’est avérée indispensable trois semaines après la première. Elle a lieu le 1er février, le cautère étant appliqué à trois reprises.

Une nouvelle fois, ni Dangeau, ni le reste des mémorialistes n’ont relaté l’épisode. Il semble bien évident de penser que cette nouvelle application du fer rouge a dû causer des souffrances supplémentaires – mais nécessaires ? – au malade. Notons que les chirurgiens de l’époque avaient conscience des tourments endurés par leurs patients en cette redoutable et brûlante occasion. Michel Le Clerc propose, à ce sujet, l’utilisation complémentaire d’un accessoire destiné à éviter toute brûlure périphérique, à savoir « une canule d’argent ou de fin acier pour porter le bouton de feu sur une partie éloignée sans se mettre en danger de brûler celles qui sont voisines (…) » (Chirurgie complete, 1691, p. 7).

Cette petite astuce technique semble avoir eu plus d’importance qu’on pourrait le croire car si l’on ignore si ce procédé a été employé par Dubois, on sait par contre, et de façon certaine, que Félix y a eu recours pour soigner la fistule anale du roi, l’année suivante, en novembre 1686. Le bistouri « à la royale » utilisé pour la Grande opération était aussi souple que coupant et il était introduit dans le fondement, protégé par une canule destinée à être retirée à proximité du sinus à couper. Félix se serait-il inspiré d’une méthode expérimentée par son confrère opérateur pour les dents ? L’hypothèse est séduisante. Rien ne permet toutefois de la confirmer. Daquin n’a pas pris le soin de relater tous les paramètres de ces interventions, moins par rejet de la chirurgie que par souci de rester fidèle à sa mission, tenir le journal des interventions et soins médicaux d’un patient prénommé Louis-Dieudonné.


Complications


L’épisode pose un certain nombre de problèmes, qui dépassent d’ailleurs la dimension de l’intervention chirurgicale elle-même. Si le mauvais état de la dentition du roi est connu grâce aux confidences de Saint-Simon, de La Palatine ou des médecins, on ignore tout de l’intervention qui a provoqué le sinus palatin. En effet, l’extraction de dents est chose commune, mais un épisode aussi grave que douloureux n’a laissé aucune trace, ni dans le journal de santé, ni dans le récit quotidien du marquis de Dangeau. L’infirmité mérite qu’on s’y arrête un instant : exposé au regard de ses courtisans, le roi a-t-il modifié l’étiquette ou s’est-il forcé à paraître comme d’habitude en cachant son problème dentaire ? Si les dents du roi étaient cariées, l’extraction semble avoir été compliquée et surtout très violente (Daquin emploie le terme, p. 227).

Au-delà des images d’Epinal circulant sur l’extraction des dents ou le manque de sincérité des « arracheurs de dents », les traités chirurgicaux de la période moderne abordent de multiples problèmes dentaires sans évacuer le problème d’opérations à l’issue désastreuse. Ainsi, La Vauguion met en garde ses « confrères » contre l’utilisation brutale du pélican dans son Traité complet des operations de chirurgie (1696) : « (le dentiste) appuye un bout sur les dents de devant, l’ayant auparavant entouré d’un linge, de peur de casser les dents sur lesquelles il appuye le bout du davier (…) » (p. 647). On imagine la réaction du roi et l’inquiétude de l’opérateur après un tel échec.

Louis XIV a-t-il pu s’adresser à sa cour dans de semblables circonstances ? Quel a pu être l’impact de cet épisode sur la réception donnée aux ambassadeurs de Siam en visite en France au même moment ? Dangeau n’en dit rien, tout comme le Mercure galant ou la Gazette de France, ce qui est plus compréhensible.

La seule information divulguée par Dangeau est celle d’une absence de sortie dans les jardins de Versailles. Le roi reste à l’abri dans son château alors que les températures extérieures sont très basses (à plusieurs reprises, le Dauphin s’en va glisser sur la neige dans le parc de Versailles). Le froid seul n’est pas un indicateur suffisant pour évaluer l’état de santé du roi, d’autant plus que les sorties du souverain étaient habituellement moins fréquentes en période de gel persistant. Rien ne laisse supposer non plus que le protocole curial ait été modifié…ce qui prouverait que l’opération ait été tenue secrète.

On s’interrogera toutefois sur les problèmes d’alimentation et d’élocution du roi avant que le sinus ne soit complètement cicatrisé et que la douleur n’ait disparue. A ce titre, il convient de rappeler ce qu’écrivait Pierre Dionis, chirurgien royal, dans sa Nouvelle Anatomie de l’Homme (3e éd., 1693) :

« Les dents ont trois usages (…) : le second pour l’articulation de la voix ; je ne pretends pas qu’elles soient absolument necessaires pour parler, mais seulement pour bien parler ; d’où vient que les edentez ont de la peine à articuler de certaines lettres, et à prononcer de certaines paroles : le troisieme enfin est pour l’ornement ; car c’est une grande difformité , lors qu’elles sont noires et gâtées, ou qu’il en manque quelqu’une, et principalement de celles du devant » (p. 61-62).

On sait par différentes sources que les menus du roi comportaient beaucoup de bouillons, soupes, potages, volailles bouillies et autres mets très faciles à absorber sans les mâcher de façon prolongée. Le fort appétit du monarque ne devait pas s’accommoder facilement de ce régime imposé par la gêne au niveau des dents. Quant à la fuite causée par le sinus, on imagine quelles ont pu être les conséquences sur sa manière de boire en public. Les brûlures causées par le cautère au niveau du palais auront fait le reste.

Ce petit rappel nous oblige à songer à toutes les conséquences fâcheuses de cette extraction inconnue (on ignore de quelles dents il s’agit, sans doute des incisives et une canine), tant au niveau du quotidien du roi que de sa représentation, picturale ou curiale.

L’enquête nous amène maintenant à nous interroger sur l’identité du chirurgien responsable de ce ravage. L’examen des Etats de la France, la liste des officiers de cour, nous apprend qu’il s’agit de Charles Boisguérin, surnommé Dubois, le même opérateur en charge de l’application du cautère incandescent. Il apparaît dans l’Etat de 1682 alors qu’il était fait mention d’un certain François Le Bert dans celui de 1674. Or, la survivance de l’office en faveur de Le Bert fils ne semble pas avoir été utilisée puisque c’est Boisguérin-Dubois qui a pris la succession à une date indéterminée. On sait par ailleurs que l’opérateur pour les dents agissait seul, contrairement aux autres chirurgiens qui se partageaient les « quartiers » de l’année civile. Sa fonction était de « nettoïer et couper (sic) les dents, et fournir de racines et d’opiat quand le Roy se lave la bouche. »


On sait très peu de choses sur la carrière de cet opérateur qui n’a rien publié mais qui a du redouter longtemps la rancune du roi. On en voudra peut-être pour preuve une initiative curieuse du chirurgien : au moment des tourments de Louis XIV, il commande au sculpteur Louis Le Comte (dont certaines œuvres allégoriques ornent toujours les façades de Versailles) une statue du roi triomphant de l’hérésie, bien entendu en référence à la Révocation. Dubois était-il lui-même un protestant converti ? Cette manifestation de zèle était-elle destinée à faire oublier la maladresse de l’extraction responsable de la fistule ? C’est ce que sous-entend Germain Brice dans sa Description nouvelle de la ville de Paris (I, 1698, p. 205). Quoi qu’il en soit, le dentiste lèguera sa statue… au roi (Archives de l’art français, III, 1853-1855, p. 74) !

Dans son récit, Daquin ne donne pas le nom de son confrère malchanceux ou maladroit mais note le nombre d’applications du fer rouge sur la fistule nasale du roi comme pour souligner toute la violence des interventions chirurgicales, en comparaison des « doux » remèdes de la médecine galénique. Il est à noter, mais la chose n’est pas nouvelle, que les actes de chirurgie dentaire étaient méprisés par les médecins, en vertu d’une vieille querelle trop connue pour être rappelée sinon par la citation de Guy de Chauliac qui écrivait en son temps : « Toutes les operations particulieres qu’on fait sur les dents appartiennent aux Barbiers et aux arracheurs de dents, les Medecins et les grands Chirurgiens les leur ont abandonnées, il est pourtant necessaire qu’ils en prennent soin et qu’ils en soient les directeurs » (La Grande Chirurgie, trad. fr. de S. Mingelousaulx, 1683).

En effet, Dubois n’est pas cité avec les membres de la Maison médicale du roi, il figure parmi les domestiques, les barbiers en l’occurrence, dont il partage les attributions… Si Chauliac n’est pas aussi méprisant dans ses sous-entendus, Daquin veille toutefois à ce que l’opération relatée dans le Journal confirme sa préséance sur ses confrères : « Les avis de M. Félix et de M. Dubois (c’est bien le premier chirurgien qui passe en tête) furent soutenus du mien, qu’il n’y avait que le feu actuel (le cautère incandescent) capable de satisfaire aux besoins de ce mal (p. 226). » Auteur unique de son récit, l’archiatre savait pertinemment que c’est son témoignage qui subsisterait de l’opération, il en a donc profité pour se mettre en avant par le biais des soins apportés au palais du roi.


Conclusion


Une CBS aujourd’hui constitue un accident rare, mais possible, consécutif à une extraction au maxillaire supérieure. La manœuvre de Valsalva est utilisée pour l’objectiver. La CBS est fermée par des points de suture, si les lèvres gingivales de l’alvéole le permettent. Sinon, il convient de décoller la gencive et la muqueuse pour créer un lambeau qui vient recouvrir la béance après suture. Des bains de bouche, des antalgiques, voire des antibiotiques si l’extraction causale a été particulièrement traumatisante, sont prescrits.


Le roi a guérit de cette blessure, accident d’un arrachage de dent douloureux et malchanceux. Mais il est resté sans dent. Et l’on ignore l’état de sa mâchoire pendant les années qui le séparent du trépas puisque les médecins n’en n’ont plus jamais parlé. Cette partie du squelette n’était-elle pas suffisamment noble ? Le monarque n’était pas censé sourire, ni sur ses portraits, ni à une cour de plus en plus pressée de connaître le nom de son successeur. Le silence complaisant et calculé de Daquin rappelle que la profusion des détails dans n’importe quelle source n’est jamais un gage d’exhaustivité. En laissant de côté les dents du souverain, l’archiatre évacuait pourtant l’un des facteurs déterminant des embarras gastriques de son patient attitré : devenu incapable de mâcher, Louis XIV avalait parfois des bouchées entières, son appareil digestif en faisant les frais. De combien d’indigestions, de migraines et de lavements, le roi eût-il été exempté avec une meilleure dentition ?



Histoire de la médecine par Xavier Riaud

Histoire de la médecine par Xavier Riaud

Septième démonstration de Dionis (réédition de 1740 : pour les gencives et les dents, p. 605).

Instrument n°4 = élévatoire de Dubois.

Histoire de la médecine par Xavier Riaud

Dixième démonstration de Dionis (réédition de 1740 : pour les cautères, p. 835)

Instrument C = bouton de feu = « cautère à bouton parce qu’il est fait comme un bouton avec une pointe dans son milieu » (p. 617). Ce cautère est probablement, selon les descriptions de D’Aquin, celui qui a été employé dans le traitement de la CBS de Louis XIV. Dionis n’en fait pas état.




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